SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS(SOP)



El síndrome de ovarios poliquísticos   no es solamente un desorden reproductivo . A la infertilidad y los signos y síntomas de hiperandrogenismo se suman las consecuencias metablicas  que pueden tener gran importancia en cuanto a morbimortalidad de quien lo padece. Por lo tanto es de gran importancia diagnosticar el SOP tempranamente para impedir  que se desarrollen sus  consecuencias matabólicas.

El SOP afecta  al 5%-10 % de las mujeres en edad reproductiva , es pues el desorden endócrino mas frecente en este  grupo etáreo.

CUADRO CLINICO :

Oligomenorrea -Amenorrea : 10% de las mujeres con amenorrea primaria y 75% de las mujeres con
                                                amenorrea secundaria
                                                Infertilidad
                                                 Hirsutismo
Frecuentemente(no siempre) asociado con ovarios sumentados de tamaño con múltiples formaciones quísticas

Criterios mayores  para el diagnóstico de SOP

Anovulación Crónica

Signos de Hiperandrogenismo:  Hirsutismo,acné ,alopecia ,alteraciones menstruales,infertilidad,virilización

Criterios menores

Resistencia a a Insulina(Obesidad  central 35/80%.Hiperinsulinemia, acantosis nigricans)
Establecimiento en la pubertad
Elevada relación LH/FSH (>2.5-3)
Evidencia ultrasonográfica  de ovarios poliquísticos

FISIOPATOLOGIA

Hasta la fecha no se han determinado los  los eventos inciciales del SOPT

Se describen varias anomalidades  bioquímicas  que se relacionan unas a otras  y que forman una especie de círculo vicioso  .
 Anormalidades Hipotálamo-Hipofisarias :
                                                                LH elevada
                                                                FSH normal o disminuida
                                                                Relación LH/FSH > de 2.5 incluso en ciclos ovulatorios
                                                                              Normal  en 10-20% de mujeres con SOP
                                                                Pulsos anormales de GNRH . Efecto primario?? Secundario??
                                           
Hiperandrogenismo  Todas las pacientes con SOP tienen una sensibilidad elevada para los andrógenos, mas del 70% tienen hiperandrogenemis  y el 30% restante  en el límite normal superior .

Anormalidades ováricas: Los principales andógenos circulantes en una mujer son :
Androstenediona
Testosterona
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
La androstenediona es producida  por el ovario ante el estímulo de la LH .Es normalmente convertida a estradiol por una aromatasa dependiente de la FSH .El exceso de androstenediona se convierte en estrona que ejerce un efecto tónico en la producción de LH  y contribuye entonces a la supresión en la producción de FSH . En el SOP  se sintetiza mas androstenediona y esta no es  aromatizada  aumentando la producción de LH y de prolactina.
El ovario convierte algo de androstenediona en estrona  , este proceso está  aumentado en SOP
Los niveles de estradiol pueden ser normales  o bajos
En los ciclos anovulatorios  hay una producción tónica de estradiol pero sin el pico preovulatorio que se observa  en la etapa preovulatoria  normal .
Los niveles de estrona se encuentran aumentados (por la conversión periférica de androstenediona a estrona en el tejido celular subcutáneo) esto aumenta la secreción de LH  ,inhibe la de FSH  lo que hace que  los ovarios produzcan mas andrógenos .
Los andrógenos elevados  aumentan la conversión periférica de estos en estrona perpetuando el ciclo

Anormalidades de las glándulas suprarrenales : Las gonadotrofinas hipofisarios no estimulan directamete la producciónnde andrógenos por las suprarrenales ,  pero la prolactina puede estimular la secreción de dehidroepiandrosterona . En la suprarrenal está última es co-secretada con el cortisol  .Todos los eventos que aumenten la secreción de cortisol también lo harán  de la (DHEA).
Los niveles altos de prolactina (como se ve en el 25 % de las pacientes con SOP) también estimulan la secreción de DHEA) . A pesar que esta última hormona tiene poco efecto androgénico puede ser convertida perifericamente en androstenediona  y de ahí a testosterona

Anormalidades Periféricas:  Menor concentración de  Globulina transportadora de esteroides(SHBG) por lo tanto mayores niveles de andrógenos libres  circulantes especialmente testosterona que  a su vez disminuye la  producción de SHBG .

Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia 

Esta alteración está presente con mucha frecuencia en SOP sobre todo en las pacientes obesas
Dado que el hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia coexisten en el SOP cabe hacerse la pregunta  si uno causa el otro .Hay muchos indicios que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia causa el hiperandrogenismo  Por ejemplo el mejorar la utilización de glucosa con Metformina  disminuyen los niveles circulantes de andrógenos

Hiperinsulinemia::         Aumento secreción de androgenos    
                                   Interactuando con el receptor
                                   Cambio de la respuesta de los ovarios   a la LH
                                   Suprime la producción hepática de SHBG (mayor testosterona libre)
                                   Así  púes la insulina altera  la foliculogénesis,  al haber mayor cantidad de                                                      andrógenos  en los ovarios


CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

Cancer endometral  :  La anovulación crónica trae hiperplasia endometrial y esta cáncer de endometrio

Ovarios: Estos  presentan la  imposibilidad de producir suficiente   estradiol por la menor actividad de la FSH  Se desarrollan entonces  muchos folículos los cuales paralizan su desarrollo en distintas etapas de maduración hace que se  se desarrollen muchos folículos  en varias etapas de maduración  lo que da a los ovarios  del SOP su aspecto típico.

Diabetes: Obesidad, resistencia a la insulina ,hiperinsulinemia...Diabetes  en 30 a 40 % de las mujeres con SOP sobre todo si son obesas

Enfermedad Coronaria : Resistencia a la insulina+ Hiprinsulinemia +Diabetes Mellitus: Síndrome metabólico. RR de enfermedad coronaria de 2 a 5

DIAGNOSTICO

Eminentemente clínico:   Hiperandrogenismo
                                      Anovulación crónica
                                      Menarquia tardía, amenorrea,oligomenorrea
                                      La sola presencia de ovarios poliquísticos no hacen el diagnóstico


TRATAMIENTO

No farmacológico:         Dieta ,ejercicio y reducción ponderal . Aumenta sensibilidad a la insulina,reduce                                             los  andrógenos séricos

Si la paciente no desea fertilidad 

Anticonceptivos orales : Utiles cuando paciente no desea fertilidad
                                         Regula las menstruaciones
                                         Disminuye la secreción de gonadotrofinas y su efecto sobre el ovario
                                         Disminución de la producción ovárica de androgenos
                                         Aumento secreción de SHBG
                                         Disminuye actividad de 5 alfa reductasa: Disminución de dehidrotestosterona

  Antiandrógenos        :  Pueden acompañar a los anticonceptivos orales
                                        Espironolactona

Si desea fertilidad 

Sensibilizadores de
 la insulina :                     Metformina : 1500 a 2000 mgrs/ dia. Mejora la anovulación
                                                              mejora respuesta ovulatoria del Clomifeno


REFERENCIAS

Dunaif A. Hyperandrogenic anovulation (PCOS): a unique
disorder of insulin action associated with an increased risk
of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med
1995; 98(suppl 1A):33S–39S.
2. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral
polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29:181.
3. Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome.
Prevalence and associated disease risks.
Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28(2):247–263.
4. Dale PO, Tanbo T, Vaaler S, Avyholm T. Body weight,
hyperinsulinemia, and gonadotropin levels in the polycystic
ovarian syndrome: evidence of two distinct populations.
Fertil Steril 1992; 58:487–491.
5. Taylor AE, McCourt B, Martin KA, et al. Determinants of
abnormal gonadotropin secretion in clinically defined
women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82:2248–2256.
6. Venturoli S, Porcu E, Fabri R, et al. Longitudinal evaluations
of different gonadotropin pulsatile patterns in
anovulatory cycles of young girls. J Clin Endocrinol Metab
1992; 74:836–841.
7. Zumoff B, Freeman R, Coupey S, Saenger P, Markowitz M,
Kream J. A chronobiologic abnormality in luteinizing hormone
secretion in teenage girls with the polycystic ovary
syndrome. N Engl J Med 1983; 309:1206–1209.
8. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;
333:853–861.
9. Chang RJ, Katz SE. Diagnosis of polycystic ovary syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am 1999;
28(2):397–408.
10. Woodard TS, Burghen GZ, Kitabehi AE, Wilimas JA.
Glucose intolerance and insulin resistance in aplastic anemia
treated with oxymethalone. J Clin Endocrinol Metab
1981; 53:905–908.
11. Givens JR, Kerber IJ, Wiser WL, Andersen RN, Coleman
SA, Fish SA. Remission of acanthosis nigricans associated
with polycystic ovarian disease and a stromal luteoma. J
Clin Endocrinol Metab 1974; 38:347–355.
12. Ciaraldi TP, el-Roeiy A, Madar Z, Reichart D, Olefsky JM,
Yen SS. Cellular mechanisms of insulin resistance in polycystic
ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1992;
75:577–583.
13. Peiris AN, Mueller RA, Struve MF, Smith GA, Kissebah AH.
Relationship of androgenic activity to splanchnic insulin
metabolism and peripheral glucose utilization in premenopausal
women. J Clin Endocrinol Metab 1987;
64:162–169.
14. Moghetti P, Tossi F, Castello R, et al. The insulin resistance
in women with hyperandrogenism is partially reversed by
antiandrogen treatment: evidence that androgens impair
insulin action in women. J Clin Endocrinol Metab 1996;
81:952–960.
15. Nagamani M, Van Dinh T, Kelver ME. Hyperinsulinemia in
hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol 1986;
154:384–389.
16. Geffner ME, Kaplan SA, Bersch N, Golde DW, Landaw EM,
Chang RJ. Persistence of insulin resistance in polycystic
ovarian disease after inhibition of ovarian steroid secretion.
Fertil Steril 1986; 45:327–333.
17. Elkind-Hirsch KE, Valdis CT, McConnel TG, Malinak LR.
Androgen responses to acutely increased endogenous
insulin levels in hyperandrogenic and normally cycling
women. Fertil Steril 1991; 55:486–491.
18. Billiar RB, Richardson D, Schwartz R, Posner B, Little B.
Effect of chronically elevated androgen or estrogen on
the glucose tolerance test and insulin response in female
rhesus monkeys. Am J Obstet Gynecol 1987;
157:1297–1302.
19. Nagamani M, Van Dinh T, Kelver ME. Hyperinsulinemia in
hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol 1986;
154:384–389.
20. Nestler JE, Barlascini CO, Matt DW, et al. Suppression of
serum insulin by diazoxide reduces serum testosterone
levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J
Clin Endocrinol Metab 1989; 68:1027–1032